序號(hào) 提交材料名稱 原件/復(fù)印件 份數(shù) 紙質(zhì)/電子 要求 備注
1 河北省涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表 原件 1 紙質(zhì)/電子 網(wǎng)上填報(bào) 網(wǎng)上下載打印
2 監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)出具的生產(chǎn)能力審核意見：附：委托采封樣申請(qǐng)表；產(chǎn)品材料及配方；生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述及簡(jiǎn)圖；生產(chǎn)設(shè)備及檢驗(yàn)設(shè)備清單；產(chǎn)品標(biāo)簽（銘牌）、說明書；申請(qǐng)無負(fù)壓供水設(shè)備、飲水機(jī)、水質(zhì)處理器許可的，應(yīng)當(dāng)提交與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證明；企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（申請(qǐng)延續(xù)許可有效期的，提供經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品提交產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）；產(chǎn)品彩色照片（系列產(chǎn)品所有型號(hào)均應(yīng)當(dāng)提交）；委托生產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)提交委托加工合同。被委托方應(yīng)有與委托產(chǎn)品同類產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件；產(chǎn)品名稱中使用注冊(cè)商標(biāo)的，應(yīng)提供商標(biāo)注冊(cè)或受理證明；生產(chǎn)廠區(qū)位置圖、生產(chǎn)車間平面布局圖；申請(qǐng)單位和實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)的工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；生產(chǎn)場(chǎng)地使用證明。 原件 1 紙質(zhì)/電子 網(wǎng)上申請(qǐng)，提交掃描件 取證時(shí)提交原件
3 產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告(并附檢驗(yàn)申請(qǐng)表、檢驗(yàn)受理通知書和生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生條件審核樣品采樣單) 原件 1 紙質(zhì)/電子 網(wǎng)上申請(qǐng)，提交掃描件 取證時(shí)提交原件
4 產(chǎn)品技術(shù)信息 原件 1 紙質(zhì)/電子 網(wǎng)上申請(qǐng)，提交掃描件 取證時(shí)提交原件

具有工商營業(yè)執(zhí)照；
符合涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)單位通過生產(chǎn)能力審核，所申報(bào)產(chǎn)品按照國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范要求完成衛(wèi)生安全檢驗(yàn)。
符合條件的，準(zhǔn)予批準(zhǔn)；不符合條件的，不予批準(zhǔn)。

衛(wèi)生許可經(jīng)辦人授權(quán)委托書

省衛(wèi)生計(jì)生委：
茲委托 辦理涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可 □新辦/□變更/□延續(xù)/□補(bǔ)證/□注銷（請(qǐng)勾選）申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)，全權(quán)代表我單位處理有關(guān)事宜。
經(jīng)辦人情況：
姓名： 性別： 職務(wù)：
身份證號(hào)碼：
詳細(xì)通訊地址：
手機(jī)號(hào)碼： 傳真：
郵政編碼： 電子郵箱：

申請(qǐng)單位名稱： 法定代表人（簽字）：
（公章） 年 月 日

申請(qǐng)單位：
注 冊(cè) 地 址：
實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)：
生 產(chǎn) 地 址：
法定代表人： 身份證號(hào)：
聯(lián) 系 人： 電話： 傳真：
經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)： 職工總數(shù)： 從業(yè)人數(shù)：
健康合格證明人數(shù)： 衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)：
產(chǎn) 品 名 稱：
規(guī)格（型號(hào)）： 產(chǎn)品類別：
需說明的有關(guān)問題

表1輸配水設(shè)備所用材料主要成分清單
序號(hào) 中文名稱
1 鑄鐵
2 鋁合金
3 碳素鋼
4 丙烯腈-苯乙烯共聚物（AS）
5 丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物（ABS）
6 不銹鋼
7 聚氨基甲酸酯（PUR）
8 聚苯醚（PPO）
9 聚苯乙烯（PS）
10 聚丙烯類
11 聚丁烯（PB）
12 聚砜（PSF）
13 聚甲醛（POM）
14 聚鄰苯二甲酰胺（PPA）
15 聚氯乙烯類
16 氯化聚氯乙烯（CPVC）
17 聚碳酸酯（PC）
18 聚酰胺類
19 聚乙烯類
20 銅及銅合金
21 鈦及鈦合金
22 聚四氟乙烯（PTFE）
23 玻璃鋼(FRP)
24 石英玻璃
25 搪瓷
26 陶瓷
27 橡膠
28 水泥
29 乙烯-乙酸乙烯酯共聚物（EVA）
?
表2防護(hù)材料所用材料主要成分清單
序號(hào) 中文名稱
1 環(huán)氧樹脂
2 聚酯
3 丙烯酸樹脂
4 聚氨酯
注：表1中的相應(yīng)材料可以用作輸配水設(shè)備的內(nèi)襯
?
表3水處理材料所用材料主要成分清單
序號(hào) 中文名稱 用途
無機(jī)材料
1 不銹鋼 過濾
2 沸石 吸附、過濾
3 分子篩 吸附、過濾
4 硅藻土 吸附、過濾
5 活性炭 吸附、過濾
6 石英砂 過濾
7 陶瓷 過濾
8 無煙煤 過濾
9 骨炭 吸附、過濾
10 活性氧化鋁 吸附、過濾
11 羥基磷灰石 吸附
12 錳砂 過濾、氧化還原
13 載銀活性炭 吸附、過濾、
14 銅鋅合金（KDF） 過濾、氧化還原、
15 二氧化鈦 吸附
16 硅酸鈦 吸附
有機(jī)材料
1 聚苯乙烯（PS） 濾膜材料
2 聚丙烯（PP） 濾膜材料
3 聚丙烯酸類（PAA） 濾膜材料
4 聚對(duì)苯二甲酸乙二酯（PET） 濾膜材料
5 聚砜（PSF） 濾膜材料
6 聚丙烯腈（PAN） 濾膜材料
7 聚氯乙烯（PVC） 濾膜材料
8 聚醚砜（PESF） 濾膜材料
9 聚偏氟乙烯(PVDF) 濾膜材料
10 聚四氟乙烯（PTFE） 濾膜材料
11 聚酰胺類 濾膜材料
12 聚乙烯(PE) 濾膜材料
離子交換樹脂原料
1 苯乙烯系 離子交換
2 丙烯酸系 離子交換
其它 ?
1 碘樹脂 殺菌
2 溴代海因樹脂 殺菌
?
表4化學(xué)處理劑主要成分清單
序號(hào) 主要成分名稱 所屬類型
1 聚二甲基二烯丙基氯化銨 絮凝
2 聚丙烯酰胺 絮凝
3 鋁鹽 絮凝
4 鐵鹽 絮凝
5 氫氧化鈣 助凝、pH調(diào)節(jié)
6 硅酸鹽 助凝、阻垢
7 高錳酸鉀 消毒、氧化
8 聚磷酸鹽 阻垢
9 次氯酸鈉、次氯酸鈣 助凝、消毒
10 單過硫酸氫鹽 消毒
11 二氯異氰尿酸鈉，三氯異氰尿酸※ 消毒
12 二氧化氯 氧化、消毒
13 過氧化氫 氧化、消毒
14 硫酸銨 消毒
15 亞硫酸鹽類 還原劑
注：生活飲用水消毒劑和消毒設(shè)備使用的原料應(yīng)符合《生活飲用水消毒劑和消毒設(shè)備衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)規(guī)范》（試行2005）。
※ 緊急情況下少量使用

是指未列入水處理工藝清單（表5）的水質(zhì)處理器水處理工藝。
表5水處理工藝清單
序號(hào) 工藝名稱 備注
1 過濾 ?
2 吸附 ?
3 電/膜技術(shù) ?
4 離子交換 ?
5 蒸餾 ?
6 絮凝 ?
7 沉淀 ?
8 氧化還原 ?
9 消毒 （1）消毒劑：表4所列消毒劑。
（2）消毒設(shè)備：次氯酸發(fā)生器、二氧化氯發(fā)生器、臭氧發(fā)生器、紫外線消毒器
10 復(fù)合工藝 上述工藝的組合

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